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打鼾與睡眠中止


*手術成效因人而異,需由專業醫師評估*

 

輕忽睡眠呼吸中止-發生猝死、意外和憂鬱症機率較高 

 

你是否覺得早上精神不佳,甚至時常打瞌睡?或是晚上睡覺時,常會睡睡醒醒,睡眠狀態變得很零碎呢?小心!這些症狀都有可能是罹患阻塞性睡眠呼吸中止(Obstructive Sleep Apnea)的徵兆。


Do you show thesigns of OSA?

日前,一名重機騎士疑似因精神不佳,一時恍神,連人帶車撞上中央分隔島後重摔落地;另一名轎車駕駛疑在開車時打瞌睡,失控撞入民宅;這些意外極有可能都僅是來自於睡不好而釀成的事故,更不要說很多疾病亦是從睡不著開始衍生而來,所以千萬別小看夜晚因阻塞性睡眠呼吸中止導致『睡不好』的這件事。
 

談論阻塞性睡眠呼吸中止前,我們先來做一個簡單的問診測驗,有以下症候,請打勾:

晚上睡覺時會睡睡醒醒,睡眠狀態變得很零碎。
晚上睡覺時,常會起床跑廁所。
白天嗜睡或精神不佳。
早晨起床容易頭痛。
早晨起床容易覺得口乾,或是覺得喉嚨痛。
容易情緒煩躁、心情低落;或是覺得近期情緒起伏大,甚至性格驟變。
平日無法專心。
記憶力衰退。
性慾不振。


請注意,這些症狀即代表阻塞性睡眠呼吸中止的徵兆。所以,倘若你有其中任一症候,請你的床伴趁你睡覺時,幫你觀察一下,你的慣性打呼是否發生了間歇性停頓,或是睡到一半,會突然驚醒喘大氣後再繼續睡;因為發生這些情況的緣由,就是你在睡眠時,呼吸道受到阻塞而中止氧氣吸入。
 

此外,根據我接觸過阻塞性睡眠呼吸中止患者之經驗,如果無法自行從睡眠狀況判斷有無阻塞性睡眠呼吸中止問題,但具有以下4項條件者,亦是阻塞性睡眠呼吸中止的高風險族群,倘若又有或疑似有上述問診症候之一,更須格外提高警覺,尤其如果你是獨自一個人入睡,請你盡快至睡眠醫學中心或相關檢測診所接受進一步檢查,以保障你的健康安全。
 

年紀超過65歲者。
體重超重者。
有抽菸、喝酒習慣者。
下巴內縮、脖子過短者。


近百萬名台灣人,有打鼾合併睡眠呼吸中止現象。

什麼是阻塞性睡眠呼吸中止(Obstructive Sleep Apnea)?其實就是民眾常聽到的眠呼吸中止症,只不過嚴格來說,眠呼吸中止包括中樞型和阻塞型兩種,但大部份患者仍以阻塞型居多。


從醫學上定義阻塞性睡眠呼吸中止:「睡眠時,上呼吸道發生完全或部份阻塞現象。」再具體一點說明,就是當人平躺睡覺時,鼻、喉腔結構會往喉嚨方向下沉,導致呼吸道變得較為狹隘,加上因懸雍垂(palatine uvula)鬆弛與舌抵後墜,就容易發生阻塞現象。

睡眠呼吸中止症│睡眠呼吸中止症手術
 
紅色虛線圈起來的部位,就是懸雍垂(黃點處)與舌抵,從圖中可以很明顯地看到,它們把呼吸道塞住了,導致睡眠時,患者無法從呼吸道吸入氧氣。圖片來源

據悉,很早以前在急救因嚴重睡眠呼吸中止而瀕臨死亡危險的患者時,醫師唯一能做的就是採用『氣切』方式,即氣管切開術;可是,根據研究指出,在台灣有睡眠呼吸中止問題者約佔1.7~4.3%比例,意指在台灣2,300萬人口當中,至少就有40萬到100萬人有打鼾合併睡眠呼吸中止現象,由此可知,這是一個極為普遍的問題,醫師不可能針對每一名患者皆採用氣切方式解決。


所幸,近20年來,治療睡眠呼吸中止症的方式,隨著正顎手術日趨成熟亦出現大幅進展,因為正顎手術能拓寬呼吸道,讓氣流經過的呼吸道管徑變大。進而根除因呼吸道狹隘導致的阻塞問題。


睡眠呼吸中止症│睡眠呼吸中止症手術
*手術成效因人而異,需由專業醫師評估*
 
 
(左圖)是尚未接受正顎手術前的呼吸道,較為狹隘;(右圖)是接受正顎手術,拓寬呼吸道管徑後的呼吸道,使患者呼吸得以暢通。


別小看睡眠呼吸中止,它將推你瀕臨生命危機邊緣。

或許你現在還不清楚,阻塞性睡眠呼吸中止對健康帶來的嚴重影響,但我一針見血地告訴你:「睡眠呼吸中止,就是周期性地曝露在缺氧的狀態中。」
 

眾所周知,人一旦缺氧過久就可能瀕臨死亡。當人發生周期性缺氧時,一開始只是會睡睡醒醒,睡眠時間變得零碎且無法進入深層睡眠狀態,也就是醫學上所稱的『改變睡眠結構』,所以在臨床上,常可以看到這類型的患者,時常呈現快睡著狀並有白天嗜睡症(Excessive daytime sleepiness ,EDS),可是當人處於這樣的精神狀態下時,極容易發生車禍及意外事故,所以在美國,卡車司機和飛行員都必須通過睡眠中心的檢查,排除睡眠呼吸中止的可能性;而且,人在長時間睡眠品質不佳、睡不飽的情況下,也可能引發憂鬱症。

另外,周期性的缺氧亦會增加胰島素的抗性,因而誘發或惡化糖尿病的病情;根據美國一項研究發現,有53%的糖尿病患合併睡眠呼吸中止現象,如果再加上體重超重,合併睡眠呼吸中止現象的比例更將高達86%;但有趣的是,當人處於無氧代謝狀態時,會愈想吃高熱量食物,大幅增加肥胖機率,可是一旦變胖後,因脂肪增多,呼吸道阻塞狀況又會愈加嚴重,形成一種惡性循環。

當長時間處於周期性缺氧後,還會引發什麼樣的健康問題?根據國外研究顯示,罹患阻塞性睡眠呼吸中止者,長期下來將會提高罹患心肌梗塞、難以用藥物控制的高血壓、中風等心血管相關疾病之風險;而這些風險,更把睡眠呼吸中止患者推向瀕臨生命危險的邊緣。

所以,我統整出以下7項,因罹患睡眠呼吸中止所可能導致的健康及問題,希望能喚醒民眾對睡眠呼吸中止的警覺性:
 

  1. 車禍事故(Motor vehicle accident)
  2. 心血管疾病(Cardiovascular disease)
  3. 高血壓(High blood pressure)
  4. 中風(Stroke)
  5. 糖尿病(Diabetes)
  6. 憂鬱症(Depression)
  7. 體重增加和肥胖(Weight gain and obesity)


過於狹窄的呼吸道,一吸氣易呈吸扁狀阻塞呼吸。

呼吸道是由肌肉組成的軟性管道,它就像是大家熟悉的吸管一樣,當吸氣時,會對吸管產生負壓,所以無論管子大小,都會呈現縮扁狀;因此,睡眠呼吸中止的原理就是,呼吸時產生的負壓,把原本狹窄的呼吸道吸扁了,人就無法吸進氧氣,導致發生睡眠呼吸中止現象。


由此看來,倘若針對該原理所衍生出來的治療方式,應當是把呼吸道擴大,為什麼呢?這就好比你想把一根大吸管和一根小吸管吸扁,小吸管會比較容易,大吸管則比較難的道理相似;所以,當你將呼吸道擴張至足以承受吸氣時的負壓時,就不易發生吸扁阻塞的狀況。

睡眠呼吸中止症│睡眠呼吸中止症手術

從診所為患者拍攝的例行3D照片中,可以清楚看到呼吸道管徑的立體影像(紅點處),它會隨著吸氣呼出而擴大縮小,就像吸管一樣。照片來源:謝明吉口腔顎面整形中心


只不過,目前市面上仍有兩派治療方向,一派是保守型;另一派是積進型。在保守型治療方面,相信不少人都聽過有人說:「睡覺側睡,就可以改善打鼾啦!」雖然這的確不失為一項處理方式,可是實際上,一般人入睡時,是較難有意識地主動控制睡眠姿勢;其次,醫師常勸導患者避免食用酒精和鎮靜類的藥物,因為它們會造成舌抵肌肉群的放鬆,以致於平躺時會阻塞呼吸道,所以倘若需鎮靜類藥物才能入睡者,恐怕就需要與醫師討論與多方諮詢了;再來是減重,其實不論是之前提過肥胖會形成的惡性循環,還是體重超重者亦是睡眠呼吸中止高危險族群的論點,皆一再指出體重過重的確會增加發生睡眠呼吸中止現象機率,但說實話,減重很重要,卻不是一件容易做到的事,否則全球減重商機不會越做越大。


保守型治療除了上述勸導和建議外,國內也引進可攜式正壓呼吸器(Continuous Positive Airway Pressure modalities,CPAP),其原理是針對呼吸時產生的負壓導致縮扁呼吸道的現象所設計研發,讓患者在睡眠時,持續灌氣進入呼吸道,但患者的眼睛和口腔都會覺得很乾燥,雖然不適,但至少不會令患者處於缺氧的狀態中,以避免長期缺氧後發生健康大問題;只不過,有研究指出,使用3年後,僅餘存30%原使用者會繼續使用,由此不難看出,CPAP也有其存在的問題。

睡眠呼吸中止症│睡眠呼吸中止症手術
這就是睡眠呼吸中止保守型治療中,唯一一項有具體儀器的治療方式,但因使用後會有眼睛和口腔非常乾燥,因不適而不好入眠等問題,導致使用者願意續用的意願不高。照片來源:summitmedicalgrou網站
 

反觀,積進型的治療方式,大多都是以擴張呼吸管徑為出發點而採用手術根治,像有的醫師是選擇把患者的懸雍垂割除或削減部份舌頭,以挪出較大的呼吸空間,可是這樣的方式無法幫助因先天性顱顏異常導致呼吸道狹隘的患者,同時也聽到有些患者透露:「失去懸雍垂後,吃喝東西時較容易出現嗆到的後遺症。」所以,我並非主張所有睡眠呼吸中止問題的患者都要接受手術,而是當你是因呼吸道狹隘而導致睡眠呼吸中止的話,我就會對症下藥,採用正顎手術,將呼吸道拓增至吸氣負壓無法影響的寬度,來解決睡眠呼吸中止的問題,畢竟我個人認為,身體器官的存在都是有其意義的。


此外,依據我多年來的看診經驗,幾乎每一名下巴內縮、脖子過短者都有呼吸道過窄問題,進而伴隨著睡眠呼吸中止現象;所以針對這類型患者,我也會建議他採用正顎手術來拓寬呼吸道,藉以根治病因,改善睡眠生活品質。
 

睡眠呼吸中止症│睡眠呼吸中止症手術
*手術成效因人而異,需由專業醫師評估*
 
(左圖)一般來說,下巴內縮、脖子短小者,呼吸道亦會較為狹窄,所以這類型因顱顏異常導致呼吸道狹窄的患者,亦是睡眠呼吸中止的高危險群;(右圖)則是該名脖子短小的患者之3D影像圖,由此照片可獲得印證。照片來源:謝明吉口腔顎面整形中心


七類睡眠吸中止族群,適用正顎手術改善。


有哪些類型、症狀或程度的患者,適合接受正顎手術呢?嚴格歸納起來,除了顱顏天生異常導致呼吸道狹窄者之外,中度以上的無、低呼吸指數者,或是輕度的無、低呼吸指數者,但伴有嚴重白天嗜睡症,以及最低血氧飽和度(Lowest sleep-related oxyhemoglobin saturation)<90%,代表缺氧嚴重者,我認為他們也適用於正顎手術。


什麼是無呼吸、低呼吸指數(Apnea Hypopnea Index,AHI)?由於睡眠呼吸中止問題囊括2種現象,一是無呼吸(Apnea)─呼吸道的氣流停止流動超過十秒;另一個是低呼吸(Hypopnea)─10秒以上的換氣量,降低了50%或以上。所以這項指數是用來評估睡眠呼吸中止程度的數據且將其分為5等級,例如:1小時之內,無呼吸與低呼吸次數<15為輕度,15~30屬於中度,>30則為重度的睡眠呼吸中止。


睡眠呼吸中止症│睡眠呼吸中止症手術

一般正常人於食指夾上血氧濃度機(Oximeter),測試測量血氧飽和度,即便在屏息2分鐘的情況下,血氧飽和度也僅會降低2~3%而已;換言之,當血氧飽和度<90%時,缺氧情況已是相當嚴重。照片來源:UusiAjaja

另外,當你確定自己罹患睡眠呼吸中止,且已有心律不整、高血壓等現象,或是你已嘗試過保守型睡眠呼吸中止治療方式,但覺得沒有太大助益者,亦可以接受正顎手術治療。


事實上,有睡眠呼吸中止問題的患者,在國內相當普遍,只不過卻僅有少數人重視這項問題並接受篩檢,絕大部份的人都不在意,甚至是不知道自己有睡眠呼吸中止的問題;但是,睡眠呼吸中止的患者不僅睡眠、生活品質不佳,還令自己處於心血管疾病、憂鬱症、糖尿病等罹患多種疾病的高風險中,因此我希望先推動患者主動接受睡眠呼吸中止篩檢,特別是有睡眠呼吸中止徵兆的人,以及符合睡眠呼吸中止高危險群4項條件之一的人。


再來,患者的病灶倘若就是呼吸道狹隘,不妨透過正顎手術來獲得改善,尤其現在有X光側顱片與電腦斷層掃描(CT Scan)的3D影像之雙輔助下,經驗豐富的醫師更能從360度全方位來觀察呼吸道的現況,而非只能單從2D側顱片提供的呼吸道前後徑作為觀察指標,令醫師在調整擴張呼吸道時能更加精準且靈活。


譬如:原本已有暴牙及睡眠呼吸中止的患者,理論上,拓寬前後徑的幅度不能太大,否則就會令暴牙益加突出,但以前只有側顱片作為參考時,醫師以為僅有前後徑可以調整,為了改善呼吸道狹隘問題,只好犧牲外型;但現在透過電腦斷層掃描,能夠更為精確掌握360度的呼吸道,而把前後徑和左右徑皆予以調整,拓寬的總體積可能相同,但前後徑幅度卻不用過大,患者就可以同時達到外表美觀並改善睡眠呼吸中止的問題,勘稱是一舉兩得。


睡眠呼吸中止症│睡眠呼吸中止症手術
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(左圖)採X光儀器拍攝的2D側顱片,它能夠提供手術前後,軟硬組織間狀況且信賴度高的資料參考,但患者拍攝時必須是清醒時拍攝;(右圖)電腦斷層掃描(CT Scan)的3D影像,讓醫師觀察呼吸道的視角變得完整,在擴張呼吸道時,亦有了多角度調整的靈活空間。


 

 

 

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